文/ 陽明交通大學 衛生福利研究所一年級 林以欣

中山醫學大學 公共衛生學系二年級 莊采諭

一、國考題目與解題思路

1. 題目：

在醫病溝通過程中，如何運用醫病共享決策(Shared Decision Making, SDM)的理念及方法來與病人進行「病人自主權利法」的健康倡議行為。

請說明在溝通過程中，如何考慮病人的健康識能程度，來進行友善而正面的倡議。

2. 解題思路

(1) 瞭解何謂醫病共享決策（Shared Decision Making, SDM）

(2) 瞭解病人自主權利法之目標、意義與內容

(3) 將以上兩點綜合論述，並帶入健康識能程度之概念，說明如何進行相關健康倡議行為

二、醫病共享決策介紹

醫病共享決策(Shared decision making, SDM)主要是以病人為中心，針對當前的醫療問題進行醫生與患者間的雙向溝通方式，可以幫助患者在進行醫療決策時更有自主選擇之權利。

其中，最為關鍵之部分即為醫病溝通。醫病溝通之內涵為希望縮短民眾與醫療人員知識不對等之情形，讓病人及家屬獲得充分資訊，以達成病人擁有照顧服務上做決定的能力與權利(衛生福利部, 2019)。

而在整個醫病共享決策過程中，須至少包含三項特性：(1)至少有健康服務提供者與病人雙方共同參與 (2)健康服務者提供(Share)各種不同診療處置方案之實證資料，病人提出(Share)個人喜好與價值觀，雙方進行資訊交換與討論(Decision) (3)在溝通與討論後，共同達成(Making)對病人目前狀況最佳與可行的治療選項(Charles et al., 1997)。

在醫病溝通中包含三個階段(Elwyn et al., 2012)：

1. Choice talk 提供選擇：

(1) Step back: 已經知道了問題，想想下一步該做什麼

(2) Offer choice: 提供可行之方案，讓病人做選擇

(3) Justify choice: 尊重個人化偏好與說明醫療的不確定性

(4) Check reaction: 注意對象聆聽之反應

(5) Defer closure: 延遲表態，讓病人試著自己決定

2. Option talk 可能性會談：

(1) Check knowledge: 確認對象了解到的相關知識

(2) List options: 列出可選擇的選項

(3) Describe options: 詳細解釋每個選項的內容與可能的結果

(4) Harms and benefits: 選項的優缺點分析

(5) Provide patient decision support: 給予病人支持

(6) Summarize: 再次說明與歸納

3. Decision talk 會談後下決定

(1) Focus on preferences: 詢問病人偏好(2) Elicit preferences: 引導至病人偏好

(3) Move to a decision: 詢問病人的決定

(4) Offer review: 回顧與下結論

圖一、共享決策階段模型(Elwyn et al., 2012)

三、病人自主權利法介紹

病人自主權利法於 2015年12月18日經立法院三讀通過，該法之核心理念為尊重病人醫療自主、保障其善終權益，並且促進醫病關係和諧(全國法規資料
庫, 2021)。

目前國人常會將病人自主權利法與安寧緩和醫療條例相提並論，但其實兩者之間仍有些差異存在。病人自主權利法的實行對象為所有病人的醫療自主權以及其善終權益，與安寧緩和醫療條例不同，安寧緩和條例僅針對末期病人(朱為民, 2019)，因此，病人自主權利法其實涵蓋範圍是大過於安寧緩和醫療條例
的。

有關病人自主權利法的流程架構主體主要有三，分別為:意願人、預立醫療照護諮商，以及預立醫療決定(朱為民, 2019)。接下來將會針對上述主體逐一
介紹。

首先為意願人。意願人係指以書面方式為預立醫療決定之人，且必須具完全行為能力之人，才能預立醫療決定，並得隨時以書面撤回或變更(全國法規資料庫, 2021)。另外，根據本法規定，只有意識清楚且具完全行為能力的「本人」，才可以做預立醫療決定，其家人不可以代為簽署。

接下來為預立醫療照護諮商。預立醫療照護諮商是指病人與醫療服務提供者、親屬或其他相關人士所進行之溝通過程，商討當病人處於特定臨床條件、意識昏迷或無法清楚表達意願時，對病人應提供之適當照護方式以及病人得接受或拒絕之維持生命治療與人工營養及流體餵養(全國法規資料庫, 2021)。簡單來說，該內容主要有三大重點： (1)了解維生治療和人工營養的優缺點、 (2)了解特定臨床條件的意義 、(3)討論預立醫療決定。此流程是期許患者可以更清楚的了解有關於病人自主權利法的實行範圍與空間，替自己做最好的決定。

最後為預立醫療決定的部分。預立醫療決定必須事先立下書面意思表示，說明當處於特定臨床條件時，是希望接受或拒絕醫療照護(朱為民, 2019)。當病人符合任一醫療臨床條件，並且已有預立醫療決定者，醫療機構或醫師得依其預立醫療決定終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養(全國法規資料庫, 2021)。那何謂醫療臨床條件? 目前根據法律條文規定共有五款條件： (1)末期病人、(2)不可逆轉昏迷、(3)永久植物人、(4)極重度失智、(5)政府公告其他重症(臺北市立聯合醫院, 2024)。

病人自主權利已於 2019年1月6日正式施行，此外，本法是我國第一部以病人為主體的醫療法規，亦為全亞洲第一部完整保障病人自主權利的專法(臺北市立聯合醫院, 2024)。

四、健康倡議與健康識能

倡議(Advocacy )是指為了支持公共議題、政策或是訴求，幫助達到民意的改變、動員所需資料與力量的策略，而健康倡議則是希望透過民眾在行為上的改變，來幫助我們往健康促進的目標更近一步(Wallack et al., 1993)。

健康識能的定義經過多年來的不斷演進，世界衛生組織(WHO)在 1998年揭示健康識能為「一種認知和社會技能，用以決定其動機和能力，以近用、理解和使用資訊，促進和維持良好的健康的方式」(World Health Organization, 1988)。若識讀能力不足將導致獲得訊息的能力受限，在複雜的醫療環境更感困難，因此各國目前皆十分重視此議題，期許一般民眾能與專業醫療提供者進行良好的醫病溝通。運用健康識能之常見方法有以更口語化的方式與病患溝通，若能直接使用其熟悉語言，如閩南語等，將更能傳遞相關資訊，此外還可以透過清楚的圖像與衛教單張協助病人理解，降低專業醫療人員與病患之間的溝通困難，達到真正的醫病共享與病人自主(林季緯 et al., 2016)。

五、總結

隨著近年全球越發重視人權保障，醫病關係中也開始提倡「以病人為中心」之倫理體系，在這樣的大環境下促使我國開始重視醫病之間的雙向溝通，並發展以病人為主體之醫療法規，也就是本文中所提及之醫病共享決策以及病人自主權利法，此外，在與病患溝通時還需考量其健康識能，以加強病人之理解力，達到真正的醫病共享與病人自主。期許透過上述兩項之政策與法規能讓病人共同參與並做出醫療決定，真正達到以病人為中心之目標。

六、參考資料

考選部 (2022) 112 年第二次專門職業及技術人員高等考試公共衛生師考試試題 健康社會行為學 Retrieved from

https://wwwq.moex.gov.tw/exam/wFrmExamQandASearch.aspx

Charles, C., Gafni, A., & Whelan, T. (1997). Shared decision-making in the medical encounter: What does it mean? (or it takes at least two to tango). Social Science &Medicine , 44 (5), 681-692. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/S0277-9536(96)00221-3

Elwyn, G., Frosch, D., Thomson, R., Joseph-Williams, N., Lloyd, A., Kinnersley, P.,Cording, E., Tomson, D., Dodd, C., Rollnick, S., Edwards, A., & Barry, M.(2012). Shared decision making: a model for clinical practice. J Gen Intern Med ,27 (10), 1361-1367. https://doi.org/10.1007/s11606-012-2077-6

Wallack, L., Dorfman, L. E., Jernigan, D. H., & Themba-Nixon, M. (1993). Media Advocacy and Public Health: Power for Prevention. World Health Organization. (1988). Health promotion glossary. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-HPR-HEP-98.1

全國法規資料庫 (2021) 病人自主權利法 Retrieved Mar. 25 from https://law.moj.gov.tw/LawClass/LawAll.aspx?pcode=L0020189

朱為民 (2019) 一分鐘就懂病人自主權利法懶人包 . Retrieved Mar. 25 from http://www.weiminchu.com/2019/01/blog-post.html

考選部 (2022) 112 年第二次專門職業及技術人員高等考試公共衛生師考試試題 健康社會行為學 Retrieved from https://wwwq.moex.gov.tw/exam/wFrmExamQandASearch.aspx

林季緯, 何青蓉, 黃如薏, & 王維典. (2016). 健康識能的概念發展與實務應用 [Health Literacy: Conceptual Development and Practical Application]. 台灣家庭醫學雜誌, 26 (2), 65-76. https://doi.org/10.3966/168232812016062602001

臺北市立聯合醫院 (2024) 認識病人自主權利法 Retrieved Mar.27 from https://tpech.gov.taipei/News_Content.aspx?n=328FBE002F4D067D&sms=4E5CD5FE8B228997&s=62817F0654212857

衛生福利部 (2019) 我有權利參與決定！落實醫病溝通 選擇不後悔 https://www.mohw.gov.tw/cp-4258-47343-1.html