文/台北醫學大學 公共衛生學系 一年級 陳可翔
　中山醫學大學 公共衛生學系 三年級 沈楷博

全民健康保險保費調漲爭議背景

惟因人口老化、醫療科技進步及保險費自然成長率偏低等因素，全民健康保險(以下簡稱:全民健保)長期面臨財務壓力。為挽救連年虧損的全民健保財務，衛生福利部(以下簡稱衛福部)中央健康保險署希望在不調整全民健保費率之前提下，進行全民健保財務之改革工作，因此提出五大健保財務調整措施案，包括:調漲部分負擔、調高投保金額上限、廢止旅外國人停復保、強化政府保險費負擔、及改革補充保費制度。

而影響全民荷包的健保部分負擔調漲案，因爭議頗多，衛福部全民健保會(以下簡稱:健保會)於2022年之會議討論後，雖確認其方向正確，但針對細節卻沒有共識，全案提交衛福部裁決，僅有「調高投保金額」和「廢止旅外國人停復保」兩案較有共識。有健保會委員指，調漲部分負擔只有短期效果，甚至不僅無法反映分級醫療，更是變相加重弱勢族群的就醫障礙。     行政院主計總處強調，健保基金之收入主要為保費收入，支出主要為保險給付，收支結餘悉數提列安全準備，短絀時由安全準備填補。自2017年起保險收支均呈現短絀，為避免健保安全準備餘額低於健保法規定，行政院已於2020年12月31日核定健保費率調整案，並2021年起調升健保保險費率（一般保險費費率由4.69%調升為5.17%、補充保險費費率由1.91%調升為2.11%），惟保險收支仍呈現入不敷出。行政院主計總處提及，截至2022年10月保險收支短絀56.6億元，安全準備餘額880億元，約1.4個月保險給付。為利健保制度永續經營，行政院已於2022年8月5日請衛福部就健保財務審慎提前規劃因應，仍請衛福部通盤檢討健保收支及財務相關制度。

全民健康保險財務責任及制度

全民健保係自給自足、自負盈虧之社會保險，以隨收隨付制維持短期財務平衡，主要收入來源為保險對象、雇主及政府共同分擔之保險費，占整體保險收入比率約為95％；另有少部分補充性財源挹注，包括菸品健康福利捐、公益彩券盈餘分配之收入等，占整體保險收入比率約5％。並採取社區費率，強調風險共同分擔及社會互助之精神及原則。

於過去健保財務長期收支失衡，二代健保已建立保險財務收支連動機制，由全民健康保險會(以下稱健保會)針對保險費率及保險給付範圍進行審議，除協議訂定及分配年度醫療給付費用總額外，於有減少保險收入或增加保險支出情事時，由保險人提出資源配置及財務平衡方案，期透過收支連動機制，確保健保長期財務平衡與穩定。

健保會已於2015年11月20日第2屆104年第10次委員會議，進行「健保財務平衡及收支連動之機制與標準暨105年度全民健康保險費率審議案」之討論決議，訂定每年以協商次年度(下稱當年)起(含)第3年年底安全準備餘額超出3個月保險給付支出時，啟動保險費率調降機制，其調降以超出之金額計算為原則，惟若當年年底安全準備餘額不足1.5個月保險給付支出時，則啟動保險費率調漲機制，其調漲以當年起(含)第2年年底可維持2個月保險給付支出之金額計算為原則之「全民健保財務平衡及收支連動機制」，作為105年及未來費率審議之依據，審議結果建議2016年健保費率由4.91％調降至4.69％；補充保險費率由2％調降至1.91％，並經行政院核定後，自2016年起實施。

全民健康保險費率精算

全民健保保險費率係由保險費收入、安全準備、保險成本之模型進行精算而得，其中保險費收入依據納保人數、投保金額及保險費率計算，用以支應保險對象醫療費用等保險成本。安全準備包括歷年收支餘絀、菸品健康福利捐及公益彩券分配收入等補充性財源，且累計餘額必須維持至少1個月、至多3個月的保險成本金額，以作為填補年度收支短絀之用。

全民健康保險法亦明定保險精算方法以推估保險費率，其精算機制如下:     中央健康保險署至少每5年精算保險費率一次，精算期間為25年，同時由精算師、保險財務專家、經濟學者及社會公正人士組成精算小組審查。而為平衡保險財務，應提列安全準備由每年度保險費收入總額5%範圍內提撥且社會福利彩券收入盈餘分配亦提撥一定比例為保險安全準備。於法定費率上限(6%)之內，保險費率精算結果只要符合條件，衛福部即可擬訂費率調整方案，報請行政院核定。

歷年全民健康保險保費費率

• 1995/03/01至2002/08/31:健保費率為4.25%、補充保費費率:尚未開辦
• 1995/09/01至2010/03/31:健保費率為4.55%、補充保費費率:尚未開辦
• 2010/04/01至2012/12/31:健保費率為5.17%、補充保費費率:尚未開辦
• 2013/01/01至2015/12/31:健保費率為4.91%、補充保費費率:2%
• 2016/01/01至2020/12/31:健保費率為4.69%、補充保費費率:1.91%
• 2021/01/01至今:健保費率為5.17%、補充保費費率:2.11%

全民健康保險調漲案結果

1. 全民健保費率維持5.17%不調整
   全民健保會於民國111年10月14日召開「全民健康保險112年度保險費率審議前專家諮詢會議」提供意見後，提至11月份委員會議進行審議。審議過程中，健保會委員認為112年底健保安全準備可達1個月以上保險給付支出，財務尚可維持，加上考量疫情期間，雖然我國整體經濟成長，但仍有許多民眾生計受到疫情及通膨影響，因此，同意健保署提出維持現行費率5.17%的方案，由於112年度總額將達8,300億元，加上近年健保當年收支皆為短絀，未來仍可能面臨費率調整，因此健保會委員仍在會中提出許多建言，前揭專家諮詢會議及委員會議意見重點摘要如下：
   • 全民健康保險112年度保險費率：依據健保財務推估及112年總額協商結果，在現行費率5.17%下，112年底安全準備總額約當1.24(付費者方案)或1.05(醫界方案)個月保險給付支出，符合健保法第78條所定需有1~3個月為原則之規定，建議112年度維持現行費率5.17%。
   • 本次安全準備金能至少達1個月保險給付支出，係因行政院主計總處撥補健保基金240億元所致，未來行政院是否能長期撥補，為穩定健保財務的變數之一。
   • 強化健保財務收支結構及給付範圍合理性檢討：依據健保署財務推估，113~115年保險收入及總額之平均成長率分別為0.79%、4.14%，兩者相差3.35%，產生收支結構失衡現象，應適時依健保法第26條通盤檢討給付範圍，以改善健保財務收支結構。
   • 建議修正總額基期：建議應將總額一般服務未執行預算及提升保險成效之回饋款自基期扣除，呈現實際總額費用基期。
   • 對全民健保財務調整措施之看法與建議：贊成實施部分負擔，惟應兼顧弱勢族群就醫權益；至停復保制度應檢討制度缺失。
   • 法定費率上限6%修法之建議：建議調整費率上限6%前，應優先考慮其他增加收入或減少支出作法，包括：擴大補充保險費費基(如機會中獎、不動產交易收入等)、檢討給付範圍或強化政府財務責任；另調整費率上限應考量雇主經營法定成本之整體負擔增加，且其為保護被保險人財務負擔的重要防線，不宜輕易打破。全民健保會後續將依健保法第24條第3項規定，將審議結果陳報衛福部，並將改善健保財務之建議一併送衛福部參考，再由衛福部轉陳行政院核定後，由衛福部公告112年度費率。
2. 部分負擔新制調漲
   根據109年的資料統計顯示，台灣人民的平均就醫次數高於其他國家將近六次，而此次的調漲是希望能提高民眾的就醫意識，不是只要小病就去大醫院掛號，而是在社區院所、診所等就行，把大型醫療院所資源留給真正需要的重大傷患；另外，在慢性病的第一次處方籤、醫學中心與區域醫院的藥品、急診部分，都須收取部分負擔，目的是希望大家能夠珍惜資源，並且維護整體醫療品質，以倡議健保永續、落實分級醫療，並強調使用者付費原則。
   目前延宕數月，預計分兩階段實施之健保部分負擔新制調整項目:

• 門診藥品部分負擔 (依費用比率20%分級距計收)
  各級醫療院所調整收費標準如下表1所示:
  (註:慢性病連續處方簽第二次以後免收取費用)
  

  分級醫療體系	收取費用
  診所	上限200元 藥費100元以下免收部分負擔
  地區醫院
  區域醫院	上限300元
  醫學中心

  表1、健保部分負擔新制調整門診藥品部分負擔收費標準表
• 檢驗檢查部分負擔 (依費用比率10%-20%分級距計收)
  各級醫療院所調整收費標準如下表2所示:
  

  分級醫療體系	收取費用
  診所	上限200元 檢驗檢查費1000元以下 免收部分負擔
  地區醫院	上限200元 檢驗檢查費500元以下 免收部分負擔
  區域醫院	經轉診:上限150元
  	未經轉診:上限300元
  醫學中心	經轉診:上限200元
  	未經轉診:上限400元

  表2、健保部分負擔新制調整檢驗檢查部分負擔收費標準表
  
  
• 急診部分負擔 (重症者調降、輕症者調升)
  各級醫療院所調整收費標準如下表3所示:
  

  分級醫療體系	收取費用
  診所	維持150元
  地區醫院
  區域醫院 (依檢傷分類)	重症者調降為200元
  	輕症者調升為600元
  醫學中心 (依檢傷分類)	重症者調降為300元
  	輕症者調升為800元

  表3、健保部分負擔新制調整急診部分負擔收費標準表
  

  (註1、急診檢傷分級:共分為五級；註2、重症分級:1-2級、輕症分級:4-5及、緊急:3級)

  • 低收入戶者、分娩者、重大傷病者、三歲以下兒童、榮民榮眷、山地及離島就醫民眾等皆為免除部分負擔之對象。而有經濟困難之中低收入戶及無力繳納部分負擔之民眾為補助部分負擔之對象。
  • 衛生福利部於近日表示:第一階段(門診藥品與急診)預計最快將於112年4月上路，而檢查檢驗部分負擔調整暫緩。此次健保部分負擔調整新制目標為保障弱勢，免除經濟障礙、落實分級醫療，並增加健保財源以穩健財務。
  
  

參考資料

 

1. 衛生福利部中央健康保險署網站/重要政策/部分負擔專區/部分負擔調整方案。檢自 https://www.nhi.gov.tw/Content_List.aspx?n=B0958B700CADE038&topn=787128DAD5F71B1A
2. 衛生福利部中央健康保險署網站/委員關切重要議題分析，全民健康保險112年度保險費率審議結果維持5.17% (2022/12/06)。檢自https://dep.mohw.gov.tw/nhic/cp-4039-72715-116.html
3. 衛生福利部(民國105年)，2025年衛生福利政策白皮書。
4. 楊志良(主編)、林秀碧、趙海倫、黃光華、蔡文正、黃偉堯、林文德、吳淑慧、李菱菱、賴美淑、龐一鳴、郭年真、洪錦墩(合著)，2021年8月，第六版。健康保險。華格那出版。
5. 自由時報，行政院主計總處：全民健保收支入不敷出(2022/12/05)。檢自https://news.ltn.com.tw/news/politics/breakingnews/4145005
6. 康健雜誌，健保部分負擔調漲案方向對、但爭議多，提交衛福部拍板(2022/02/25)。檢自https://www.commonhealth.com.tw/article/85908  
7. 聯合報，健保部分負擔擬分兩階段 第一階段4月上路(2023/02/15)。檢自 https://udn.com/news/story/7266/6974215?from=udn_ch2_menu_v2_main_index 
8. 維基百科，全民健康保險。檢自https://zh.wikipedia.org/zh-tw/%E5%85%A8%E6%B0%91%E5%81%A5%E5%BA%B7%E4%BF%9D%E9%9A%AA